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우리 주변의 가족,친구등이 아프지 말아야 되겠지만 병원에는 아프신 분들이 많은게 현실입니다.오늘은 산정특례 지원대상자 중 중증질환자 산정특례 대상 조건과 신청방법,지원내용을 정리했습니다. 조금이나마 의료비 부담을 줄이는데 도움이 되시기를 바랍니다.아래의 버튼에서는 중증질환자 포함된 산정특례에 대한 전체적인 내용을 확인하실 수 있습니다.
중증질환자 산정특례란?
중증질환자 산정특례는 암, 심장질환, 뇌혈관질환,중증화상 등 생명을 위협하는 중증질환 환자들이 높은 의료비 부담에서 벗어날 수 있도록 본인부담금을 낮춰주는 제도입니다.
대상자는 병원비와 약제비 부담을 기존보다 5% 수준으로 줄일 수 있습니다. 특히 장기적인 치료가 필요한 질환을 가진 환자들에게 매우 유용합니다.
중증질환자 산정특례 대상 조건
- 암환자: 악성 신생물로 진단된 경우. 조기 진단과 치료를 위해 지정 의료기관에서 관리받는 환자.
암 산정특례(V193) 검사기준 및 필수검사항목
- 뇌혈관질환 환자: 뇌졸중, 뇌경색 등 심각한 뇌혈관 문제를 가진 환자. 장기간 재활치료 및 약물치료가 필요한 경우.
[별첨1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명
- 심장질환 환자: 심근경색증, 협심증 등 중증 심장질환으로 진단된 환자. 수술이나 정밀 치료가 필요한 상태인 경우.
[별첨 2] 본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명
- 중증화상 환자: 신체에 2도~3도 중증화상질환 목록에 해당하는 환자.
[별첨3] 본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명
중증질환자 산정특례 지원내용
중증질환자 산정특례 적용기간은 암은 5년,화상환자는 1년,뇌혈관,심장질환 30일 입니다.중증질환은 보통 오랜기간 치료를 요하는 경우가 많아서 병원비외에도 간병비,생활비 문제가 생길 수 있습니다. 산정특례 제도는 개인이 모든 비용을 부담하기 어렵기 때문에 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5만 본인일부부담하는 제도입니다.
- 본인부담금 비율이 5%로 감소.
- 검사비, 입원비, 수술비 등 의료비 전반 지원.
- 약제비 일부 지원 (고가 항암제 포함).
- 추가적인 건강보험료 감면 혜택 제공 가능
중증질환자 산정특례 신청 방법
의사가 암, 중증화상으로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청.
- 병원 방문: 지정된 의료기관에서 진단받은 후 담당 의사와 상담하세요.
- 서류 준비: 진단서 (산정특례 대상 질환 명시), 산정특례 신청서.
- 건강보험공단 제출: 준비된 서류를 국민건강보험공단에 제출합니다. 병원에서 대리 제출을 진행해 주는 경우도 있습니다.
- 결과 확인: 공단의 심사 후 대상자로 등록되면 즉시 혜택이 적용됩니다.
- 결핵의 경우 : 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 필요
중증질환자 산정특례 적용기간
[별첨1],[별첨2],[별첨3]은 위에 중증질환자 산정특례 대상조건에서 확인 가능합니다.
- 암으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년
- 중증화상환자는 확진일로부터 1년
- 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용
- 뇌혈관질환: [별첨1]에 해당하는 상병이 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능
- 심장질환: [별첨2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능
중증질환자 산정특례 적용범위
- 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상) 본인일부부담
- 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100미만 선별급여. 비급여 제외)하며, 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 명시된 본인부담률을 적용
중증질환자 산정특례 재등록 기준
- 암: 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능
※ 재발, 전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하거나 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에는 재등록 대상이 아닙니다.
※ 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)
- 중증화상 : 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가)
유의사항
- 산정특례는 특정 기간 동안만 유효하며, 치료 과정에 따라 재등록이 필요할 수 있습니다. 질환 관리 및 치료 과정을 담당 병원과 적극적으로 상의하세요.
- 재등록 시 등록신청 방법, 적용범위는 최초 신청과 동일합니다.
※ 단, 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)
